Panorama: Saúde Novas regras para auditorias médicas e inteligência artificial nos planos de saúde

Projeto de lei em tramitação nacional estabelece diretrizes para coibir negativas automatizadas de cobertura e preservar decisões clínicas.

Uma proposta legislativa em âmbito nacional busca estabelecer critérios mais rigorosos para a realização de auditorias médicas por operadoras de planos de saúde, além de impor limites claros ao emprego de inteligência artificial na análise de procedimentos. O texto foi desenhado para resguardar a autonomia dos profissionais de saúde e garantir maior proteção aos beneficiários contra recusas indevidas de tratamentos.

A iniciativa parlamentar visa impedir qualquer tipo de interferência de caráter financeiro nas decisões clínicas tomadas pelos médicos assistentes durante o atendimento aos pacientes. Outro ponto central da medida é a proibição expressa de negativas de cobertura que ocorram de maneira exclusivamente automatizada, exigindo uma avaliação humana qualificada e justificada para qualquer recusa de procedimento, exame ou terapia solicitada.

Caso o beneficiário enfrente negativa de cobertura por parte da operadora de saúde, a orientação é solicitar a justificativa por escrito fundamentada por um profissional médico da operadora. Se houver suspeita de recusa abusiva ou puramente automatizada, o cidadão pode registrar uma reclamação formal junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pelos canais oficiais de atendimento do órgão regulador ou procurar os órgãos de defesa do consumidor para resguardar seus direitos assistenciais.

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